|
|
| Naam |
|
| Adres |
|
| Postcode |
|
| Plaats |
|
| Emailadres |
|
| IBAN nummer |
|
| Betaaltermijn |
|
| Betaal maanden |
Januari Februari Maart April Mei Juni Juli |
|
Augustus September Oktober November December |
| Betaalwijze |
Zelf regelen Automatisch betalen |
| Jaar bedrag |
euro ( totaal per jaar vb: 100 zonder komma en euro teken ) |
| Opmerking |
|
| Druk op verzenden indien akkoord |
|
